上一期,我提到过一个反复流产3次的案例 ,在临床上称之为复发性流产(RSA)。我们知道复发性流产病因十分复杂,主要包括:遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。通过对病因的筛查,如果能够发现明确的病因,那么可以针对病因进行治疗,然后就可以改善妊娠结局。例如:RSA患者经检查发现合并甲状腺功能减退,或者亚临床甲减,经过一段时间的补充甲状腺素片的治疗,甲状腺功能纠正,再次怀孕后流产风险降低。RSA患者已经确诊糖尿病,在血糖未控制之前采取避孕措施,于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围,并于计划妊娠前3个月停用降糖药,改为胰岛素治疗,再次怀孕后流产风险降低。RSA患者经检查发现子宫颈机能不全,在孕前或者孕13~14周行预防性子宫颈环扎术,流产风险降低。RSA患者经检查发现子宫纵隔,进行宫腔镜子宫纵隔切除术,术后再次流产风险显著降低;子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤经宫腔镜手术后也可以达到改善妊娠结局的效果。RSA患者经检查发现复发性流产的病因是抗磷脂综合征,那么需要阿司匹林、羟氯喹以及妊娠后应用肝素等治疗,均可以达到改善妊娠结局的效果。……成功案例:孕妇年龄34岁,两年前早孕胚胎停止发育两次。因停经2月,阴道间断出血3天,于2018年8月6日就诊。既往身体健康,否认慢性疾病史。B超提示:胎囊大小3.9*3.2*2.1cm,胎芽大小1.3cm,可见胎心管搏动,胎囊外近宫颈处见4.2*2.1cm,液暗区。化验结果提示血栓前状态。诊断:1、先兆流产;2、血栓前状态给予低分子肝素+黄体酮+滋肾育胎丸等治疗。孕39周顺利分娩一男宝!值得注意的是:有接近50%的患者未能找到原因,只是通过改变了生活方式,健康饮食,适当运动,控制体重,放松心情后,再次怀孕后成功妊娠顺利分娩得到自己的孩子。总而言之,如有复发性流产的夫妻,一定要放松心情,保持良好的生活方式。同时尽早咨询专科医生的意见,科学寻找原因,针对病因进行治疗,从而改善妊娠结局。
前几天,一位前来就诊的患者向我诉说:婚后四年一直在怀孕-流产的痛苦中度过,一次六个月的胎儿畸形引产,接着两次10周前的胚胎停止发育。明明孕前检查都是正常的,为什么会再次发生胚胎停止发育?还需要做哪些检查,才能避免下次出现类似现象?首先我们应该了解一下反复流产即复发性流产(RSA)的定义,美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA的病因十分复杂,主要包括:遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。一般来说,第一次流产可能是偶发的,第二次第三次甚至更多次发生流程,就应该进行原因查找。下面是对复发性流产患者建议的检查项目:1、遗传因素:1)流产胚胎或者组织物染色体检查,胚胎染色体异常是RSA最常见的原因,根据国内外文献报道,在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常。2)夫妇双方进行外周血的染色体核型分析。2、解剖结构因素:盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者,可通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。3、内分泌因素:常用的检查项目有生殖激素水平,包括月经第3天的女性激素水平检查,排卵后第7~12天检测孕激素水平。此外,还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。4、血栓前状态:目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体(ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体及狼疮抗凝物(LA)]及同型半胱氨酸(Hcy)。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)等血栓前状态标志物的检测。5、免疫因素: 1)建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括ACA、LA及抗β2GP1抗体,其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征(SS)A抗体、抗SSB抗体等,以排除系统性红斑狼疮(SLE)或类风湿关节炎(RA)等自身免疫疾病。2)建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查等。3)排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中自然杀伤(NK)细胞的数量和(或)活性检查。6、感染因素:白带常规BV、宫颈HPV、衣原体、支原体、淋病等检测。7、男方因素:精液常规,精子形态学检查、精子DNA碎片核蛋白染色体分析,精液衣原体、支原体等检测。患者可根据自身条件及医生建议进行选择性检测。希望每一对渴望孩子的夫妇,都能孕育健康的宝宝!
一概述产前检查是指为妊娠期妇女提供一系列的医疗和护理建议和措施,目的是通过对于孕妇和胎儿的监护及早预防和发现并发症,减少其不良影响,在此期间提供正确的检查手段和医学建议是降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率的关键。二检查时间根据中华医学会围产分会制定的指南要求推荐无妊娠合并症者妊娠10周进行首次产检并登记信息后,孕期需7次规范化产检,分别是16、18~20、28、34、36、38、41周;既往未生育过者,还应在25、31、40周分别增加1次,共计10次。低危孕妇产前检查的次数,整个孕期7~8次较为合理,高危孕妇检查次数增多,具体情况按照病情不同个体差异大。三检查内容1.详细询问病史内容包括年龄、胎产次、职业、月经史,了解初潮年龄及月经周期,若为经产妇,应了解以往分娩情况,有无难产史、死胎死产史,分娩方式,末次分娩或流产日期,新生儿情况,既往史有无高血压、心脏病等;本次妊娠过程,出现早孕反应的时间、程度,有无发热、病毒感染和其他不适,用药情况等;丈夫健康情况,双方家族史中需要注意有无出生缺陷和遗传病,对于相关的疾病需要进行记录。2.推算预产期按末次月经第一日算起,月份数字减3或加9,日数加7。如末次月经为3月5日,则其预产期为12月12日。需要注意月经不规律的孕妇由于排卵时间的异常而不能机械使用本方法确定预产期,可以根据早孕反应出现的时间,胎动开始时间,宫底高度等进行判定,必要时需要行超声核对孕周。3.全身检查(1)身高和体重/体重指数(BMI)一般来讲,身材矮小的孕妇骨盆狭窄的机会增加,而BMI值与妊娠预后有相关性,BMI指数高者孕期需要警惕妊娠期高血压糖尿病等并发症发生。(2)血压测量了解患者基础血压情况对于评估和判断妊娠期循环系统的耐受性具有重要的意义,如慢性高血压的患者需要早期积极控制血压在生活和饮食方面需要得到更为专业的指导。(3)口腔检查目前的研究表明牙周炎与感染性早产有密切的相关性,因此孕期牙齿的保健非常重要,当然计划妊娠前对于口腔疾病进行彻底治疗是非常重要的。(4)心肺的听诊了解心脏有无杂音,肺部有无基础病变,尤其是既往有心肺疾病病史的孕妇在妊娠期负担明显加重,需要进行进一步的心肺功能的评估。(5)下肢有无水肿正常孕妇往往会有膝部以下的水肿而且休息后消退,如不消失而且伴有体重增加过多,则需要警惕妊娠期高血压疾病的发生。4.产科检查(1)测量宫高与腹围宫高是指耻骨联合上缘至子宫底部的距离。宫底超过正常孕周的范围时,需要考虑是否为双胎妊娠,巨大儿以及羊水过多,尤其是胎儿畸形引起的羊水量的异常增多。腹部过小则需要注意是否存在胎儿宫内发育受限,胎儿畸形等。(2)胎心音听诊胎心音往往在胎儿的背侧听诊比较清楚,当子宫壁较敏感,或者肥胖等其他原已导致的胎位评估困难者有一定的帮助。(3)阴道及宫颈检查阴道检查往往在早孕期6~8周期间进行,需要注意无孕前检查的孕妇需要进行常规的宫颈细胞学检查以除外宫颈病变,如果发现有宫颈细胞学的异常需要酌情行阴道镜检查。在孕晚期可以在进行阴道检查的同时学要进行骨盆测量,骨盆测量中最为重要的径线是坐骨结节间径,即骨盆出口平面的横径,如出口平面正常可以选择阴道试产。骨盆外测量目前已经废弃不用。5.辅助检查及其临床意义(1)血常规一般在早孕期和晚孕期30周进行血常规的检查。孕妇血液稀释,红细胞计数下降血红蛋白值降至110g/L为贫血。白细胞自孕7~8周开始增加至30周增加至高峰,有时可以达到15×109/L,主要是中性粒细胞增加,需要与临床感染性疾病进行鉴别。孕晚期检查血常规注意有无出现贫血,及时补充铁剂。(2)尿常规孕期尿常规与非孕期一致,但由于阴道分泌物增多可能会对于结果有一定的干扰,在孕中晚期需要注意尿蛋白的情况。每次产前检查的时候均需要进行尿常规的检查。(3)肝肾功能检查妊娠期肝肾负担加重,需要了解早孕期肝肾功能状态,如存在基础病变需要进一步的检查明确疾病的类型评估妊娠风险。有些妊娠并发症如先兆子痫和妊娠期急性脂肪肝均可以累及肝肾功能。在早孕期和晚孕期需要监测两次。(4)梅毒血清学检查患梅毒后妊娠的孕妇需要在孕期进行检查,如早期妊娠感染梅毒需要根据情况给予治疗,减少梅毒病原体对于胎儿的损害。(5)乙型肝炎表面抗原乙肝孕妇可以通过母胎传播而导致新生儿乙肝病毒感染,因此在早孕期即需要进行筛查,不提倡孕期进行乙肝免疫球蛋白的阻制,生后需要进行主动免疫联合被动免疫预防新生儿肝炎。(6)ABO及Rh血型主要与判断和预防母儿血型不合有关,中国人Rh阴性血较为罕见,3~4‰。测定血型是因Rh阴性的孕妇由于丈夫为Rh阳性其胎儿血型为Rh阳性时出现母儿Rh血型不合,会引起胎儿的宫内水肿,严重时胎死宫内,需要给予及时地治疗。ABO血型系统出现胎儿溶血的风险相对小。(7)HIV筛查在早孕期进行筛查,对于阳性病例进行诊断,按照HIV感染处理指南进行积极的处理。(8)妊娠期糖尿病筛查根据卫生部妊娠期糖尿病行业标准的要求在妊娠24~28周应进行75g糖耐量试验,如空腹血糖,服糖后1小时和2小时血糖只要有一项超过临界值即诊断妊娠期糖尿病,临界值分别为5.1mmol/L,10.2mmol/L,8.5mmol/L。对于高危妊娠的孕妇可以依据情况提前进行筛查或者重复筛查。(9)孕妇血清学筛查在各省市卫生局获资质认证的医院根据各医院不同的条件进行各种相关的血清学筛查试验。早孕期筛查试验是指妊娠11~13+6周,应采用超声测定胎儿颈部透明层厚度(NT)或综合检测NT,母血β-HCG及妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A),得出Down综合征的风险值。筛查结果为高危的孕妇,,可考虑绒毛活检(CVS)进行产前诊断。中孕期筛查可等到妊娠中期再次血清学筛查后,可以结合早孕期的筛查结果或者独立计算罹患风险值,决定是否进行产前诊断。妊娠14~20周是中孕期筛查的窗口期,多为血清学二联筛查(AFP和游离β-HCG)或者三联筛查(AFP、游离β-HCG、游离mE3)。血清学筛查结果包括21三体,18三体和神经管畸形的风险值,其中前2者需要进行染色体核型的进一步检查,而后者只需要进行系统的超声检查。(10)超声检查是妊娠期中最为重要的检查项目,在妊娠7~8周时超声检查有助于判断是否为宫内妊娠,如果此阶段并未出现阴道流血、腹痛等异常情况,建议第1次超声检查的时间安排在妊娠11~13+6周,在确定准确的孕龄同时测定胎儿颈部透明层厚度(NT)。妊娠18~24周时进行第2次超声检查,此时胎儿各器官的结构和羊水量最适合系统超声检查,全面筛查胎儿有无解剖学畸形,系统地检查胎儿头颅、颜面部、脊柱、心脏、腹部脏器、四肢、脐动脉等结构。妊娠中期染色体异常的超声软指标包括胎儿颈部透明层厚度、胎儿鼻骨缺失或者发育不良、肱骨股骨短小、肠管强回声、心脏结构异常、三尖瓣反流、心室内强回声光点、肾盂扩张、脉络膜囊肿等,通过以上检查可以提高胎儿非整倍体异常的检出率。妊娠30~32周进行第3次超声检查,目的是了解观察胎儿生长发育状况,胎盘位置及胎先露等。妊娠38~40周进行第4次超声检查,目的是确定胎盘的位置及成熟度、羊水情况、估计胎儿大小。正常情况下孕期按上述4个阶段做4~5次B超检查已足够,但孕期出现腹痛、阴道流血、胎动频繁或减少、胎儿发育异常及胎位不清等,则需根据情况酌情增加检查次数。(11)电子胎心监护妊娠34~36周开始,应每周进行1次电子胎心监护。37周后根据情况,每周行1~2次。若系高危孕妇尤其存在胎盘功能下降风险者应增加胎心监护的次数。(12)心电图检查首次产检和妊娠32~34周时,分别做1次心电图,由于在孕晚期存在血容量的增加需要了解孕妇的心脏功能的情况,必要时需要进行超声心动的检查。四特殊人群的相关检查1.TORCH的筛查包括风疹病毒(RV)、弓形虫(TOX)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)及其他。如孕妇出现与以上病毒相关的感染症状或者胎儿超声检查异常时可以进行检查,如果出现TORCH~IgM阳性者需要判断其是否为原发感染。需要警惕一点,母体感染并不意味着胎儿感染,要确认胎儿是否感染还需进行确诊检查。2.胎儿纤连蛋白的筛查及超声评估宫颈长度对于有晚期流产或者早产风险的孕妇可以进行检测,协助预测其不良结局发生的风险。宫颈长度小于2.5cm结合FFN阳性可以用来筛选真性早产的孕妇。3.甲状腺功能减退的筛查妊娠合并甲状腺功能减退的发生率约为0.9%,对于高危病例可以进行筛查,但是目前尚没有证据支持针对所有孕妇进行甲状腺功能减退的筛查。五产前诊断在遗传咨询的基础上,主要通过遗传学和影像学检查,对高风险胎儿进行明确诊断的过程,对于降低出生缺陷率和围产儿死亡率和提高人口素质有着重要的意义。按照卫生部行业管理规定,产前诊断门诊设立在由卫生行政机构认可的医疗机构内,由经过专业培训的医生进行遗传咨询或者妇产科产前咨询,医师应了解孕妇的个人史、既往史、产前诊断指征,帮助孕妇正确理解胎儿可能罹患染色体病的风险,以及该染色体病的临床表现。同时,还应让孕妇理解采取介入性取材手术可能发生的各种并发症的风险。对于年龄在35岁以上,或者符合其他产前诊断指征的孕妇,均应推荐其做产前诊断。细胞遗传学产前诊断指征有以下几个方面:35岁以上的高龄孕妇;产前筛查出来的胎儿染色体异常高风险的孕妇;曾生育过染色体病患儿的孕妇;产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇;夫妇一方为染色体异常携带者;医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。常用的介入性产前诊断手术:绒毛取材术、羊膜腔穿刺术和经皮脐血管穿刺术,实施孕周分别在孕10周~13+6周、孕16周~22+6周和孕18周之后进行。医师应选择合适的时期和方法进行产前诊断,手术前医师应正确掌握产前诊断及取材手术的适应证和禁忌证,并完成必要的检查。北京大学第三医院 妇产科 张龑 (主任医师) 撰写|北京大学第三医院 妇产科 魏瑗 (副主任医师) 撰写|北京大学第三医院 妇产科 赵扬玉 (主任医师) 审核
不少孕妈咪可能都遭遇过这样的情况,怀孕出血,超声检查都是正常的,可是抽血的结果是“孕酮低”。看到这样的结果,很多医生都会建议孕妈咪吃保胎药或者打保胎针,而孕妈咪为了宝宝着想,也配合医生的建议。临床上不乏有这样的案例,怀孕出血,检查血结果孕酮低得可怜,可是HCG值却是很正常。再次抽血检查孕酮,复查的结果经常是正常的,尽管孕妈咪有出血的状况发生,这样的案例,一般是不建议孕妈咪试用保胎药的,因为这不是激素水平低引起的出血。早期怀孕出血是一种很常见的现象,提醒孕妈咪注意检查怀孕的不良后果。可是由于孕酮的不稳定性和检查方法的不同,经常会出现检查结果出现偏差的现象,所以才使用孕酮和HCG联合检查的方法。如果只是孕酮低而HCG正常,有的是本身激素水平的原因,有的是一过性的激素水平变化,也可能是检测的误差,应该复查或以HCG结果为主。医生应该仔细询问病人的月经情况,孕妈咪孕前的月经间隔是否时间短和月经不调等异常情况,以排除是否黄体功能不全等问题引起的出血和孕酮低。医生不应该轻易建议孕妈咪使用保胎药,而是应该仔细地替孕妈咪检查出出血的原因,对于检查的结果要全面地综合分析,而不是看某个结果作出治疗的依据。因为怀孕出血多数都是胚胎不正常或其他原因引起的,激素水平异常只占很少的一部分。盲目的保胎有时会影响正常的诊断和处理。保胎,黄体酮是首选吗?保胎,是用激素来促进胚胎的生长发育,是用外源激素补充孕妇体内自身激素分泌的不足。孕期如何保胎,这是很多孕妈咪比较关心的问题。黄体酮,目前是很多医院给孕妈咪开的保胎药,也是在临床上用得较为广泛的一种保胎药。人体分泌的孕酮代谢很快,抽血后如果不能及时检查,检查结果就会出现误差,而很多医院并不能做到抽血后立即检查,那么就会造成检查结果出现误差。抽血后检查发现孕酮低,很多医生会建议孕妈咪注射黄体酮,或者很多孕妈咪主动提出要注射黄体酮,给她保胎。实际上,只有在孕妇自身激素不足的情况下,外源性的保胎药才会起到作用。如果不是激素不足,过多的激素补充只会给胎儿和孕妇造成不良影响。妊娠后,绒毛发育过程中会分泌HCG,包括卵黄囊以及胎盘也会分泌HCG,如果HCG的增长正常就间接表明胚胎发育正常,如果不幸出现流产,也非由于激素不足导致,而一定是由于其他原因引起。如果是胚胎异常(染色体异常,唐氏异常等),胚胎分泌激素不足,而这时如果大剂量使用外源性激素保胎,结果是本应该流产的胚胎存活了下来,结果是可想而知的。过量的孕激素会导致很多男性胎儿出现肾盂扩张,甚至肾积水,生殖器发育异常,女性胎儿青春期后出现生殖器官肿瘤,过量的HCG还会影响妊娠期的唐氏筛查结果。同时,过量的孕激素还会影响孕妇的食欲以及体内水的代谢。黄体酮安不安全?目前,临床上用的黄体酮注射液是从大豆以及山药等物中提取,经过一系列的化学改造而形成的天然的孕激素,由于它来源广泛,制作工艺简单,产量高,是临床上难得的既实用又便宜的药品。黄体酮的主要作用是降低子宫肌肉的兴奋性,抑制其活动。生殖免疫学认为,妊娠期黄体酮激素抑制母体对胎儿的排斥反应,从而达到保胎的目的。黄体酮的安胎功效已是不争的事实,但仍有不少人担心它对胎儿健康是否有影响,而且医生的药物手册也似乎没有对其安全性加以明确的肯定。这时候临床医生的经验就显得尤为重要了。孕期,如果过量地使用黄体酮可能会对宝宝造成不良的影响,但是,就几十年的临床观察而言,只要黄体酮计量控制在治疗的范围之内,它对宝宝的而言仍然是健康安全的。所谓治疗计量,除了参考用量(10—60mg/日)外,最好在受孕以后,每周测定血中孕酮的水平1-2次,一般将血中孕酮水平维持在25ng/ml以上比较放心。孕前黄体酮不全者,用药时间可持续至孕12周左右。黄体酮保胎,怎样才靠谱?既然黄体酮有如此功效,那么,在什么样的情况下使用黄体酮进行保胎?整个孕期何时使用黄体酮?以及应采取什么样的方式来服用黄体酮呢?接下来,让我们一起来了解一下。什么样的情况下使用黄体酮保胎?如果女性在非孕期出现经前点滴流血、经后淋漓不净,再加上基础体温测定、子宫内膜病理检查及激素水平评估等,多可明确诊断是否是黄体酮功能不全。黄体功能不全为先兆流产的最常见原因之一。妊娠黄体所产生的黄体激素是维持胎盘细胞和胚胎发育的主要物质。黄体功能不全且排除合并胎儿发育畸形的孕妇,就可以给予黄体酮保胎。部分人认为,既然早期流产的大部分原因是因为早期胚胎发育不良,是人类的自然淘汰,没有必要保胎。虽然这种说法是有一定的科学道理,但是我们也不能排除早期先兆流产也有可能与母体黄体功能不全有关,所以,黄体酮是很有必要去考虑的。从怀孕4个月开始,子宫每天会不定时收缩几秒钟,医学上称为“无痛性收缩”,这是属于正常的现象。如果宫缩每小时大于3次,或伴有腹部下坠感或疼痛感、引导出血、腰酸等,那么这是属于早产的症状,这时黄体酮的保胎作用仍然有效。黄体酮:一般建议肌注黄体酮时用土豆片外敷,或热敷臀部,能缓解疼痛和降低形成硬结的几率。黄体酮,既不能把它当做保胎万能药,也不能盲目舍弃,该用时就要用,错过了最好的用药时机,耽误了保胎,也许就让一个健康的宝宝在犹豫中丢掉。女性的最佳生育年龄是25-29岁。女性随着年龄的增加,卵巢黄体功能逐渐下降,流产率逐年增加。据统计,25-35岁孕妇的自然流产率在15%左右,而女性一旦达到40岁,自然流产率上升至40%。(引用于:中国妇产科网)
疤痕妊娠,是指有过剖宫产史的女性在再次妊娠的时候,孕囊着床在子宫原疤痕处,常导致的阴道大量流血以及晚期的子宫破裂,其凶险程度不亚于宫外孕,是产科医生最头痛的问题之一。1、医学定义剖宫产后再次怀孕,胎儿有可能着床在子宫疤痕上,医学上称作“疤痕妊娠”。它是一种罕见但却异常凶险的产科急症,属于异位妊娠的一种,简单地说就是胎儿长到了不该长的地方。2、 研究历史1970年,国际上第一次报道“疤痕妊娠”;1994年,中国协和医学大学第一次在中国国内报道疤痕妊娠;1998年,有研究认为,在破宫产女性中疤痕妊娠的发生率约为3:1000;2012年,最新的研究报告指出,“疤痕妊娠”在剖宫产女性中发生率约为15%,而且正在逐年上升。原因有两点,一是破宫产率的上升,二是低避孕率,很多人对节育环、口服避孕药排斥,又不会正确使用安全套,造成意外怀孕。3、 存在风险(1)疤痕妊娠的凶险程度与宫外孕相当,不及时终止妊娠有可能引发大出血;(2)剖宫产后再怀孕,除了有疤痕妊娠的危险,还会面临子宫下段疤痕裂开的风险,前置胎盘、胎盘植入等的风险也会增加,进而增加产后出血的可能。4、 发病几率进行一次剖宫产后发生“疤痕妊娠”的几率是无剖宫产史的5.3倍,而在由于重症出血需要切除子宫的产科病例里,有20%——30%与“疤痕妊娠”有关。现在医学上的剖宫产手术大多数采取的是子宫下段(子宫下半部)横切口,而正常情况下胎儿着床的位置应该是子宫底(子宫的上半部),这个部位子宫的组织是正常的,一般不会有问题。但如果产妇在接受第一次剖宫产时由于胎位的问题,采取的是“古典式”剖宫产(切口是纵向的,跨过整个子宫),那么发生“疤痕妊娠”的机会就会相对高一些。5、 基本诊断“疤痕妊娠”之所以凶险,还因为它很会“乔装打扮”。由于结构异常,子宫疤痕处的组织比正常组织薄很多,很容易被撑破。因此,剖宫产后子宫疤痕妊娠是一种非常危险的妊娠类型,早期诊断困难,而且易误诊。“疤痕妊娠”在早孕期与正常怀孕的表现几乎是一样的,有停经史、子宫体增大、血和尿HCG阳性等正常早孕表现。不同的是,疤痕妊娠患者停经后可能伴有不规则的阴道流血。子宫疤痕妊娠通过B超一般都能发现,但这也与医生的经验有关,一些缺乏经验的医生,有时也会把疤痕妊娠误当作正常的宫内妊娠。6、 专家提醒孕产妇一定要慎重选择第一次分娩方式,不要轻易选择剖宫产;剖宫产后的妇女,应做好避孕措施,防止意外妊娠;有剖宫产史的高危孕妇,在妊娠早期应进行阴道超声检查,确定胚胎附着部位,如系疤痕妊娠应尽早明确诊断,终止妊娠。7、 终止方法一旦确诊胚胎着床在子宫疤痕上,那么就要尽快终止妊娠。但由于疤痕妊娠患者早期往往被误诊为宫内早孕,一些基层医院会盲目地为产妇进行人流或药流,这种情况下,往往会出现绒毛或胎盘无法完全剥离、血管不能闭合的现象,进而发生大出血。终止疤痕妊娠的正确方法主要有以下几种:① 在B超引导下进行清宫术,也可联合先期药物及介入治疗后在宫腔镜下清除胚胎组织;② 药物保守治疗,可用米非司酮、甲氨喋呤、天花粉等药物杀死胚胎组织;③ 子宫动脉栓塞术加药物杀胚;④ 腹腔镜下或开腹病灶切除术,用于不愿保守治疗或保守治疗失败者;⑤ 出血迅猛或病变严重者,需切除子宫,挽救生命。8、 相关案例在之前的临床中,曾经发现因为产妇在怀二孩的时候粗心大意,最后子宫瘢痕处破裂,胎儿掉入腹腔窒息而死的案例,而更糟糕的是,母亲的子宫也被摘除。在单独二孩政策出台之前,这种案例相对少见,但如今政策已经落地,提醒高危人群务必注意,如果出现瘢痕处疼痛、阴道流血等情况要赶紧去医院检查。根据官方统计,在申请家庭中,女方年纪在30-39岁之间的占到总数的76%。专家提醒,曾经有剖宫产经历的单独家庭妈妈一定要警惕瘢痕妊娠等风险。来源: 医知半解作者: 曹雁
瘢痕子宫是产科临床常见的问题,瘢痕子宫的成因有多种因素,包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等,由于剖宫产史是比较常见的,所以,构成了目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因。当今我们以由剖宫产史造成的瘢痕子宫为例,关注其再次妊娠的阴道分娩问题的原因有三,一是全球化剖宫产率增加,瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避;二是由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱,使妊娠和分娩风险增加,瘢痕子宫再次妊娠不可忽视;三是众所周知中国近年来剖宫产率明显增加,加之中国人口政策的调整,瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。首先明确几个相关的名词,其包括剖宫产术后阴道试产(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)和择期重复剖宫产(ERCS,electiverepeartcesareansection),成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩,不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。近年来国内外多就瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究,NIH(2010)、ACOG(2010)、SOGC(2005)、RCOG(2007)等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。就目前观点,VBAC是可行的。剖宫产后试产者的阴道分娩率约为60-80%。研究发现机械引产(宫颈球囊)的VBAC成功率为54%-69%。如果能顺利完成VBAC,会有近远期益处,此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产;住院时间短;血栓性疾病发生率低;可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题,比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。但还是需要关注几个问题。1、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂在所有孕周的孕妇中,TOLAC的子宫破裂风险为十万分之三百二十五。而在足月TOLAC中,这一风险为十万分之七百七十八。但目前并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。进行计划性VBAC的风险是22-74/10000,进行择期剖宫产没有子宫破裂风险。计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产相比,计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000。择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。增加风险的因素,包括:1.多于一次的剖宫产史,目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。2.只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC的可能,但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC。3.研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低,但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风险,也不排除孕周大于40周TOLAC可能。4.子宫下段纵切口剖宫产史数量有限的相关研究认为纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。5.前次子宫切口不明除非高度怀疑前次为古典式子宫切口,否则并非TOLAC禁忌。6.双胎妊娠与单胎妊娠的VBAC成功率相似,且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高。7.子宫低位瘢痕破裂后,再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6%;若涉及子宫高位的裂开,则这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠,需行择期剖宫产终止妊娠。8.前次剖宫产指征出现。9.子宫瘢痕原因,如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者。10.孕妇自身疾病妊娠合并症和并发症(如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病)和有引产分娩禁忌(如前置胎盘)的患者不适宜TOLAC。11.宫颈条件尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关,但关于宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和Bishop评分常单独或结合使用,评价宫颈条件,并与VBAC成功率相联系。孕晚期可以评价这些因素,在自然临产时,或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关,出现颈管扩张可增加VBAC成功的概率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关,6分以上使VBAC成功率增加。12.引产和催产方法研究表示,引产的VBAC成功率为51-80%。有剖宫产史的女性引产(1.4-2.3%)的子宫破裂风险比自然临产(0.45-0.7%)高。在TOLAC中,用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引产可能会增加子宫破裂的风险,应该谨慎使用。前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用,但系统吸收仍然存在,可能对子宫瘢痕组织造成影响,削弱其强健性,使其容易破裂。和自然临产的孕妇相比,前列腺素制剂引产增加了子宫破裂风险。地诺前列酮引产会增加子宫破裂风险,除非在特殊情况下,否则不应该使用。米索前列醇和子宫破裂风险增高有关,不应用于TOLAC。此外,尽管研究证明机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险,但这可能是以VBAC成功率降低为代价的。13.两次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合等。14.部分社会因素也可能影响TOLAC的成功,包括非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩等。2、对TOLAC的有利因素最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史,阴道分娩史则是包括是在剖宫产前,还是在剖宫产后的阴道分娩史。既往每多一次VBAC,此次VBAC的成功率都会增高。此外产妇BMI<30kg/m2、前次剖宫产手术指征消失、胎儿出生体重<4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或prom、颈管消失75%-90%、胎儿头位,胎头入盆或低、bishop评分高等。3、瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中关注要点3.1分娩方式的咨询一次非复杂的下段横切口剖宫产史,此次无阴道分娩禁忌,应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果,有学者建议ERCS为宜。自然临产最有助于VBAC成功,但临床上也会经常遇到引产问题。3.1.1分娩地点为了在剖宫产后进行安全的分娩,孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩,急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源,包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。3.1.2分娩方式的商讨产前咨询是非常必要的,而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠时期前(最好是36周),孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定,同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC,需签署知情同意书,孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕。遇有臀位时,外倒转并非禁忌。TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程,催产或引产会的子宫破裂风险增加为为2-3倍,剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一个人进行宫颈条件评估(不论进不进行引产),来确保充分的进展,以确定计划性VBAC继续进行。需要由专家来决定引产、引产方式、催产素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC,并与患者本人讨论。ACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。一些研究发现TOLAC患者进行引产,可能子宫破裂风险增高。一项以33699名孕妇为研究对象的多中心研究发现,催产或引产使子宫破裂风险增高:自然分娩0.4%,催产(augmented)0.9%,只用催产素1.1%,前列腺素制剂(配合或不配合使用催产素)1.4%。有研究发现当催产素剂量增大时,子宫破裂风险增高。但因为研究有限,TOLAC的催产素使用上限尚不明确。前列腺素制剂对于子宫破裂的风险至今尚无统一结论。尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险,故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC(13)患者的选择之一。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起关注,主要是担心原有瘢痕破裂,造成母儿的风险。就目前临床而言,尚无规范性测量瘢痕的统一标准,测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度;而且收到许多因素的影响,比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等,以及超声检测的方法,比如经腹部还是经阴道测量。许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异,全层厚度范围在1.7-19.2mm,中位数为1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm(14-17)。目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。3.2产程中关注要点(1)在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。(2)不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。(3)由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常,有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险,降低其成功率。因此麻醉镇痛分娩并非禁忌。(4)VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查对无症状子宫裂开的修复对预后无改善。但当子宫大量出血或低容量的体征是子宫破裂的表现,需要仔细探查生殖道。综上所述,VBAC可行,也有风险,所以需要建立严格的评估和监测规范,来最大限度保证母儿安全。其实,为了降低VBAC的风险,最主要的还是要合理、科学地评估每一次的剖宫产指征,尤其是第一胎剖宫产的指征。来源: 助产联盟作者: 助产联盟
生育年龄推迟是全球性问题,越来越多的年轻人为了事业推迟了婚育年龄,中国作为新兴经济体国家的代表,人们的生育观念也在发生着深刻的变革,女性生育年龄普遍推迟。尤其二胎政策全民开放,引起网络热议,很多家庭开始纠结到底生还是不生,到底能不能生……今天,我们来谈一谈高龄妊娠存在哪些风险。医学研究和临床实践表明,最佳生于年龄为24-28岁,这一时期女性发育已完全成熟,卵子质量最好,盆内韧带和肌肉弹性最佳,子宫收缩力强,这个时期生育时,流产、早产、死胎、畸形和痴呆儿的发生率也最低。医学上认为,年龄超过35岁怀孕就可以称为“高龄妊娠”。与适龄妊娠的女性相比,高龄妊娠发生各种疾病的比率增加了2-4倍。高龄妊娠,带来的影响是母婴两方面的。自然流产率增大高龄女性的染色体容易发生异常,所以在妊娠早期自然流产的发生率大为增高。资料显示,高龄妊娠第一胎时,流产率在怀孕早期可高达20%,是适龄妊娠女性的2-4倍。早产率增大高龄孕妇的子宫内环境相对较差,不利于胎儿的生长发育,在妊娠晚期容易发生异常,使胎儿提早出生。资料显示,高龄妊娠的早产率是适龄生育女性的4倍。难产率增大女性年龄过大时,子宫颈部、会阴及骨盆的关节变硬,分娩时不容易扩张,子宫的收缩力和阴道的伸张力也较差,导致分娩速度缓慢,分娩时间延长,容易发生难产。乳腺癌率增大最新资料表明,35岁以上初次生育的女性,乳腺癌的发生率比30岁前初次生育者大为增加,并年龄越大发生率越高。不孕症发生率增大来自法国的一份报告显示,女性的受孕能力会随着年龄的增大而明显降低。晚于35岁妊娠时不孕症的发生率会明显增高。这主要是体内的生理与内分泌变化导致的结果。先天性痴呆儿发生率增大女性在35岁以后,卵子的成熟过程延长,染色体容易发生老化、衰退或畸变,导致先天痴呆儿的发生率增多。资料显示,先天痴呆儿的发病率在25-34岁孕妇中仅为1/1350,而在35-39岁孕妇中则高达1/260。妊娠期间易发高血压和糖尿病等并发症随着年龄增长,人体患高血压、糖尿病等疾病的几率增大。因此,高龄女性妊娠后,随着身体的新陈代谢发生变化,孕期受这些疾病困扰的比率也会增大。资料显示,妊娠高血压在高龄孕妇中的发生率比适龄孕妇高出2-4倍;糖尿病及妊娠糖尿病的发生率更是比25-29岁的孕妇高出3倍以上。产后身体恢复慢人体在35岁以后,全身器官组织的机能开始减退。分娩之后不仅容易发生各种产后疾病,而且内分泌对身体的调整及生殖器官的恢复能力也会减弱。资料显示,年龄越大分娩,产后身体康复的速度越慢。生出的孩子身体较弱女性在35岁以后身体机能开始走下坡路,子宫的孕育能力及为胎儿提供营养的能力都较适龄妊娠女性要差。资料显示,高龄妊娠女性所生的孩子,特别是第一胎,身体的免疫力相对较弱,发生各种疾病的比率增大,如白血病。心理状态不佳35岁以上的女性,孕育胎儿时的心理负担要比适龄孕妇增大,加之社会和家庭的各种压力,容易使精神处于紧张状态,不利于自身的健康和胎儿的生长发育。而年龄同样也能带来优势,平均来看,35岁以后怀孕的女性多半已结婚5年以上,家庭关系稳定,事业已有一定根基,能够协调家庭与事业之间的关系,她们的伴侣也在而立或不惑之年,事业有成。这一时期的女性,拥有年轮赐予的智慧与经验,稳定的经济状况同样会增进优越感。来源: 中华医学科普平台作者: 张放
孕期服用各种药物对于胎儿到底有多大的影响,这一个问题令妇产科医生很难回答,不能说出肯定或否定的结果。问题的关键在于由于伦理学的原因,在人身上无法进行药物试验来判断何种药物是安全的,目前有关药物使用的经验均来自于动物试验,如对于在动物身上有明确致畸的药物,孕妇禁用;对于不能肯定致畸的药物,孕妇慎用。完全没有毒付作用的药物目前是很少。美国FDA将药物分为ABCD四类:A类药物是在能孕妇上安全使用的,主要是指维生素类的药物,B类药物是指在动物上未发现有致畸作用,在人身上无法确定的,或动物的对照试验显示有可能导致胎儿危险,但人的对照试验中未重复出相同的结果,如amoxillin。C类药物是可能有致畸作用,但人方面无资料或未曾在人身上或动物上进行过对照试验。D类药物是对胎儿有危险,但使用药物的所带来的益处大于危险,如丙嘧。X类绝对禁忌的药物,肯定对胎儿有不利影响,使用药物所带来的副作用要大于所获得的利处,如华法灵。所以在孕期应尽量避免用药,尤其是在早孕期(从末次月经开始算的前3个月),因这是胚胎各系统脏器发育的重要时期,药物如有影响,对胚胎的影响很严重,会导致严重的畸形。例外的情况是在胎儿发育的前2周(从末次月经开始算的4周内),药物对胎儿的影响是全或无的效应,也就是说:药物要不对胎儿影响很大,造成胎儿的流产,要不就没有发生影响。总体而言,孕期药物对于胎儿有多大的影响,关键是要看药物的说明上是如何写的,如是孕妇禁用,则一定要避免使用;而慎用,如非常有必要时也可考虑使用。在晚孕期,胎儿发育基本成熟,如治疗需要,是可以考虑使用一些药物的,但要在医生的指导下进行。作者: 龚晓明