上一期,我提到过一个反复流产3次的案例 ,在临床上称之为复发性流产(RSA)。我们知道复发性流产病因十分复杂,主要包括:遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。通过对病因的筛查,如果能够发现明确的病因,那么可以针对病因进行治疗,然后就可以改善妊娠结局。例如:RSA患者经检查发现合并甲状腺功能减退,或者亚临床甲减,经过一段时间的补充甲状腺素片的治疗,甲状腺功能纠正,再次怀孕后流产风险降低。RSA患者已经确诊糖尿病,在血糖未控制之前采取避孕措施,于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围,并于计划妊娠前3个月停用降糖药,改为胰岛素治疗,再次怀孕后流产风险降低。RSA患者经检查发现子宫颈机能不全,在孕前或者孕13~14周行预防性子宫颈环扎术,流产风险降低。RSA患者经检查发现子宫纵隔,进行宫腔镜子宫纵隔切除术,术后再次流产风险显著降低;子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤经宫腔镜手术后也可以达到改善妊娠结局的效果。RSA患者经检查发现复发性流产的病因是抗磷脂综合征,那么需要阿司匹林、羟氯喹以及妊娠后应用肝素等治疗,均可以达到改善妊娠结局的效果。……成功案例:孕妇年龄34岁,两年前早孕胚胎停止发育两次。因停经2月,阴道间断出血3天,于2018年8月6日就诊。既往身体健康,否认慢性疾病史。B超提示:胎囊大小3.9*3.2*2.1cm,胎芽大小1.3cm,可见胎心管搏动,胎囊外近宫颈处见4.2*2.1cm,液暗区。化验结果提示血栓前状态。诊断:1、先兆流产;2、血栓前状态给予低分子肝素+黄体酮+滋肾育胎丸等治疗。孕39周顺利分娩一男宝!值得注意的是:有接近50%的患者未能找到原因,只是通过改变了生活方式,健康饮食,适当运动,控制体重,放松心情后,再次怀孕后成功妊娠顺利分娩得到自己的孩子。总而言之,如有复发性流产的夫妻,一定要放松心情,保持良好的生活方式。同时尽早咨询专科医生的意见,科学寻找原因,针对病因进行治疗,从而改善妊娠结局。
前几天,一位前来就诊的患者向我诉说:婚后四年一直在怀孕-流产的痛苦中度过,一次六个月的胎儿畸形引产,接着两次10周前的胚胎停止发育。明明孕前检查都是正常的,为什么会再次发生胚胎停止发育?还需要做哪些检
一概述产前检查是指为妊娠期妇女提供一系列的医疗和护理建议和措施,目的是通过对于孕妇和胎儿的监护及早预防和发现并发症,减少其不良影响,在此期间提供正确的检查手段和医学建议是降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率
不少孕妈咪可能都遭遇过这样的情况,怀孕出血,超声检查都是正常的,可是抽血的结果是“孕酮低”。看到这样的结果,很多医生都会建议孕妈咪吃保胎药或者打保胎针,而孕妈咪为了宝宝着想,也配合医生的建议。临床上不乏有这样的案例,怀孕出血,检查血结果孕酮低得可怜,可是HCG值却是很正常。再次抽血检查孕酮,复查的结果经常是正常的,尽管孕妈咪有出血的状况发生,这样的案例,一般是不建议孕妈咪试用保胎药的,因为这不是激素水平低引起的出血。早期怀孕出血是一种很常见的现象,提醒孕妈咪注意检查怀孕的不良后果。可是由于孕酮的不稳定性和检查方法的不同,经常会出现检查结果出现偏差的现象,所以才使用孕酮和HCG联合检查的方法。如果只是孕酮低而HCG正常,有的是本身激素水平的原因,有的是一过性的激素水平变化,也可能是检测的误差,应该复查或以HCG结果为主。医生应该仔细询问病人的月经情况,孕妈咪孕前的月经间隔是否时间短和月经不调等异常情况,以排除是否黄体功能不全等问题引起的出血和孕酮低。医生不应该轻易建议孕妈咪使用保胎药,而是应该仔细地替孕妈咪检查出出血的原因,对于检查的结果要全面地综合分析,而不是看某个结果作出治疗的依据。因为怀孕出血多数都是胚胎不正常或其他原因引起的,激素水平异常只占很少的一部分。盲目的保胎有时会影响正常的诊断和处理。保胎,黄体酮是首选吗?保胎,是用激素来促进胚胎的生长发育,是用外源激素补充孕妇体内自身激素分泌的不足。孕期如何保胎,这是很多孕妈咪比较关心的问题。黄体酮,目前是很多医院给孕妈咪开的保胎药,也是在临床上用得较为广泛的一种保胎药。人体分泌的孕酮代谢很快,抽血后如果不能及时检查,检查结果就会出现误差,而很多医院并不能做到抽血后立即检查,那么就会造成检查结果出现误差。抽血后检查发现孕酮低,很多医生会建议孕妈咪注射黄体酮,或者很多孕妈咪主动提出要注射黄体酮,给她保胎。实际上,只有在孕妇自身激素不足的情况下,外源性的保胎药才会起到作用。如果不是激素不足,过多的激素补充只会给胎儿和孕妇造成不良影响。妊娠后,绒毛发育过程中会分泌HCG,包括卵黄囊以及胎盘也会分泌HCG,如果HCG的增长正常就间接表明胚胎发育正常,如果不幸出现流产,也非由于激素不足导致,而一定是由于其他原因引起。如果是胚胎异常(染色体异常,唐氏异常等),胚胎分泌激素不足,而这时如果大剂量使用外源性激素保胎,结果是本应该流产的胚胎存活了下来,结果是可想而知的。过量的孕激素会导致很多男性胎儿出现肾盂扩张,甚至肾积水,生殖器发育异常,女性胎儿青春期后出现生殖器官肿瘤,过量的HCG还会影响妊娠期的唐氏筛查结果。同时,过量的孕激素还会影响孕妇的食欲以及体内水的代谢。黄体酮安不安全?目前,临床上用的黄体酮注射液是从大豆以及山药等物中提取,经过一系列的化学改造而形成的天然的孕激素,由于它来源广泛,制作工艺简单,产量高,是临床上难得的既实用又便宜的药品。黄体酮的主要作用是降低子宫肌肉的兴奋性,抑制其活动。生殖免疫学认为,妊娠期黄体酮激素抑制母体对胎儿的排斥反应,从而达到保胎的目的。黄体酮的安胎功效已是不争的事实,但仍有不少人担心它对胎儿健康是否有影响,而且医生的药物手册也似乎没有对其安全性加以明确的肯定。这时候临床医生的经验就显得尤为重要了。孕期,如果过量地使用黄体酮可能会对宝宝造成不良的影响,但是,就几十年的临床观察而言,只要黄体酮计量控制在治疗的范围之内,它对宝宝的而言仍然是健康安全的。所谓治疗计量,除了参考用量(10—60mg/日)外,最好在受孕以后,每周测定血中孕酮的水平1-2次,一般将血中孕酮水平维持在25ng/ml以上比较放心。孕前黄体酮不全者,用药时间可持续至孕12周左右。黄体酮保胎,怎样才靠谱?既然黄体酮有如此功效,那么,在什么样的情况下使用黄体酮进行保胎?整个孕期何时使用黄体酮?以及应采取什么样的方式来服用黄体酮呢?接下来,让我们一起来了解一下。什么样的情况下使用黄体酮保胎?如果女性在非孕期出现经前点滴流血、经后淋漓不净,再加上基础体温测定、子宫内膜病理检查及激素水平评估等,多可明确诊断是否是黄体酮功能不全。黄体功能不全为先兆流产的最常见原因之一。妊娠黄体所产生的黄体激素是维持胎盘细胞和胚胎发育的主要物质。黄体功能不全且排除合并胎儿发育畸形的孕妇,就可以给予黄体酮保胎。部分人认为,既然早期流产的大部分原因是因为早期胚胎发育不良,是人类的自然淘汰,没有必要保胎。虽然这种说法是有一定的科学道理,但是我们也不能排除早期先兆流产也有可能与母体黄体功能不全有关,所以,黄体酮是很有必要去考虑的。从怀孕4个月开始,子宫每天会不定时收缩几秒钟,医学上称为“无痛性收缩”,这是属于正常的现象。如果宫缩每小时大于3次,或伴有腹部下坠感或疼痛感、引导出血、腰酸等,那么这是属于早产的症状,这时黄体酮的保胎作用仍然有效。黄体酮:一般建议肌注黄体酮时用土豆片外敷,或热敷臀部,能缓解疼痛和降低形成硬结的几率。黄体酮,既不能把它当做保胎万能药,也不能盲目舍弃,该用时就要用,错过了最好的用药时机,耽误了保胎,也许就让一个健康的宝宝在犹豫中丢掉。女性的最佳生育年龄是25-29岁。女性随着年龄的增加,卵巢黄体功能逐渐下降,流产率逐年增加。据统计,25-35岁孕妇的自然流产率在15%左右,而女性一旦达到40岁,自然流产率上升至40%。(引用于:中国妇产科网)
疤痕妊娠,是指有过剖宫产史的女性在再次妊娠的时候,孕囊着床在子宫原疤痕处,常导致的阴道大量流血以及晚期的子宫破裂,其凶险程度不亚于宫外孕,是产科医生最头痛的问题之一。1、医学定义剖宫产后再次怀孕,胎儿有可能着床在子宫疤痕上,医学上称作“疤痕妊娠”。它是一种罕见但却异常凶险的产科急症,属于异位妊娠的一种,简单地说就是胎儿长到了不该长的地方。2、 研究历史1970年,国际上第一次报道“疤痕妊娠”;1994年,中国协和医学大学第一次在中国国内报道疤痕妊娠;1998年,有研究认为,在破宫产女性中疤痕妊娠的发生率约为3:1000;2012年,最新的研究报告指出,“疤痕妊娠”在剖宫产女性中发生率约为15%,而且正在逐年上升。原因有两点,一是破宫产率的上升,二是低避孕率,很多人对节育环、口服避孕药排斥,又不会正确使用安全套,造成意外怀孕。3、 存在风险(1)疤痕妊娠的凶险程度与宫外孕相当,不及时终止妊娠有可能引发大出血;(2)剖宫产后再怀孕,除了有疤痕妊娠的危险,还会面临子宫下段疤痕裂开的风险,前置胎盘、胎盘植入等的风险也会增加,进而增加产后出血的可能。4、 发病几率进行一次剖宫产后发生“疤痕妊娠”的几率是无剖宫产史的5.3倍,而在由于重症出血需要切除子宫的产科病例里,有20%——30%与“疤痕妊娠”有关。现在医学上的剖宫产手术大多数采取的是子宫下段(子宫下半部)横切口,而正常情况下胎儿着床的位置应该是子宫底(子宫的上半部),这个部位子宫的组织是正常的,一般不会有问题。但如果产妇在接受第一次剖宫产时由于胎位的问题,采取的是“古典式”剖宫产(切口是纵向的,跨过整个子宫),那么发生“疤痕妊娠”的机会就会相对高一些。5、 基本诊断“疤痕妊娠”之所以凶险,还因为它很会“乔装打扮”。由于结构异常,子宫疤痕处的组织比正常组织薄很多,很容易被撑破。因此,剖宫产后子宫疤痕妊娠是一种非常危险的妊娠类型,早期诊断困难,而且易误诊。“疤痕妊娠”在早孕期与正常怀孕的表现几乎是一样的,有停经史、子宫体增大、血和尿HCG阳性等正常早孕表现。不同的是,疤痕妊娠患者停经后可能伴有不规则的阴道流血。子宫疤痕妊娠通过B超一般都能发现,但这也与医生的经验有关,一些缺乏经验的医生,有时也会把疤痕妊娠误当作正常的宫内妊娠。6、 专家提醒孕产妇一定要慎重选择第一次分娩方式,不要轻易选择剖宫产;剖宫产后的妇女,应做好避孕措施,防止意外妊娠;有剖宫产史的高危孕妇,在妊娠早期应进行阴道超声检查,确定胚胎附着部位,如系疤痕妊娠应尽早明确诊断,终止妊娠。7、 终止方法一旦确诊胚胎着床在子宫疤痕上,那么就要尽快终止妊娠。但由于疤痕妊娠患者早期往往被误诊为宫内早孕,一些基层医院会盲目地为产妇进行人流或药流,这种情况下,往往会出现绒毛或胎盘无法完全剥离、血管不能闭合的现象,进而发生大出血。终止疤痕妊娠的正确方法主要有以下几种:① 在B超引导下进行清宫术,也可联合先期药物及介入治疗后在宫腔镜下清除胚胎组织;② 药物保守治疗,可用米非司酮、甲氨喋呤、天花粉等药物杀死胚胎组织;③ 子宫动脉栓塞术加药物杀胚;④ 腹腔镜下或开腹病灶切除术,用于不愿保守治疗或保守治疗失败者;⑤ 出血迅猛或病变严重者,需切除子宫,挽救生命。8、 相关案例在之前的临床中,曾经发现因为产妇在怀二孩的时候粗心大意,最后子宫瘢痕处破裂,胎儿掉入腹腔窒息而死的案例,而更糟糕的是,母亲的子宫也被摘除。在单独二孩政策出台之前,这种案例相对少见,但如今政策已经落地,提醒高危人群务必注意,如果出现瘢痕处疼痛、阴道流血等情况要赶紧去医院检查。根据官方统计,在申请家庭中,女方年纪在30-39岁之间的占到总数的76%。专家提醒,曾经有剖宫产经历的单独家庭妈妈一定要警惕瘢痕妊娠等风险。来源: 医知半解作者: 曹雁
瘢痕子宫是产科临床常见的问题,瘢痕子宫的成因有多种因素,包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等,由于剖宫产史是比较常见的,所以,构成了目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因
生育年龄推迟是全球性问题,越来越多的年轻人为了事业推迟了婚育年龄,中国作为新兴经济体国家的代表,人们的生育观念也在发生着深刻的变革,女性生育年龄普遍推迟。尤其二胎政策全民开放,引起网络热议,很多家庭开
孕期服用各种药物对于胎儿到底有多大的影响,这一个问题令妇产科医生很难回答,不能说出肯定或否定的结果。问题的关键在于由于伦理学的原因,在人身上无法进行药物试验来判断何种药物是安全的,目前有关药物使用的经验均来自于动物试验,如对于在动物身上有明确致畸的药物,孕妇禁用;对于不能肯定致畸的药物,孕妇慎用。完全没有毒付作用的药物目前是很少。美国FDA将药物分为ABCD四类:A类药物是在能孕妇上安全使用的,主要是指维生素类的药物,B类药物是指在动物上未发现有致畸作用,在人身上无法确定的,或动物的对照试验显示有可能导致胎儿危险,但人的对照试验中未重复出相同的结果,如amoxillin。C类药物是可能有致畸作用,但人方面无资料或未曾在人身上或动物上进行过对照试验。D类药物是对胎儿有危险,但使用药物的所带来的益处大于危险,如丙嘧。X类绝对禁忌的药物,肯定对胎儿有不利影响,使用药物所带来的副作用要大于所获得的利处,如华法灵。所以在孕期应尽量避免用药,尤其是在早孕期(从末次月经开始算的前3个月),因这是胚胎各系统脏器发育的重要时期,药物如有影响,对胚胎的影响很严重,会导致严重的畸形。例外的情况是在胎儿发育的前2周(从末次月经开始算的4周内),药物对胎儿的影响是全或无的效应,也就是说:药物要不对胎儿影响很大,造成胎儿的流产,要不就没有发生影响。总体而言,孕期药物对于胎儿有多大的影响,关键是要看药物的说明上是如何写的,如是孕妇禁用,则一定要避免使用;而慎用,如非常有必要时也可考虑使用。在晚孕期,胎儿发育基本成熟,如治疗需要,是可以考虑使用一些药物的,但要在医生的指导下进行。作者: 龚晓明